一、政策名稱

關(guān)于印發(fā)《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能失智等級評估工作規(guī)程》的通知（青醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號）

二、政策依據(jù)

根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理辦法（試行）〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號)、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）等文件。

三、政策出臺(tái)背景

長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一評估管理，是科學(xué)實(shí)施評估、確保參保群眾公平享受待遇的基本保障；是精準(zhǔn)識別保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是堅(jiān)持基本保障目標(biāo)、確保制度長遠(yuǎn)可持續(xù)的重要支撐。

在文件制定過程中，我們以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，推進(jìn)建立更加公平、可持續(xù)的長期護(hù)理保障體系，提高失能失智人員及其家庭對改革紅利的獲得感和幸福感。認(rèn)真開展前期調(diào)研和政策研究，對既往工作中發(fā)現(xiàn)的問題和情況以及未來長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)行通盤考量，進(jìn)一步探索適合我市市情以及長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架的失能失智等級評估管理辦法。

四、出臺(tái)目的

為規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理，更好保障參保人合法權(quán)益，以規(guī)范化管理推進(jìn)試點(diǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

 五、重要舉措

1.對評估機(jī)構(gòu)做了明確規(guī)定。明確采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式，確定權(quán)責(zé)。強(qiáng)調(diào)評估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔(dān)經(jīng)辦工作。鼓勵(lì)支持發(fā)展獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)。

2.對實(shí)施評估的人員明確基本條件。明確評估人員包括評估員和評估專家，規(guī)定了兩類評估人員的職責(zé)和應(yīng)具備的基本條件。從建立評估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格評估操作規(guī)范等方面對評估人員管理提出要求。

3.評估流程增加了公示環(huán)節(jié)。評估結(jié)論達(dá)到待遇享受條件的，由申請人所申請的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論，接受社會(huì)監(jiān)督，公示期為5個(gè)工作日。第三人對公示評估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映情況。反映情況基本屬實(shí)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)評。

4.評估工作與長護(hù)經(jīng)辦工作職責(zé)分離，各司其職。長護(hù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著評估申請的受理、評估結(jié)論送達(dá)、評估過程的現(xiàn)場跟評、評估結(jié)論的日常抽檢等工作，對評估工作加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度；評估機(jī)構(gòu)應(yīng)該準(zhǔn)確熟練地掌握評估標(biāo)準(zhǔn)，專心做好現(xiàn)場評估、提出結(jié)論的工作。兩個(gè)機(jī)構(gòu)互相配合、互相監(jiān)督，共同做好失能失智等級評估工作。

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